As operadoras de saúde têm muitas atribuições no seu dia a dia, sendo uma delas a auditoria médica. A auditoria médica serve para, basicamente, fiscalizar e examinar se as tarefas realizadas em uma operadora de saúde estão de acordo com a legislação vigente e com os indicadores de qualidade e planejamento.

Auditorias bem feitas são essenciais para uma gestão sustentável dentro da operadora, como também para evitar fraudes e proteger tanto a operadora, quanto clientes e fornecedores.

Existem diferentes tipos de auditorias, cada uma com seu papel fundamental dentro desse trabalho tão importante. Continue lendo e saiba quais são as diferenças entre auditoria de contas médicas, preventiva, operacional, retrospectiva e analítica!

Auditoria de contas médicas

A auditoria de contas médicas é uma ferramenta útil para ajudar a garantir a qualidade e eficiência dos serviços de saúde prestados. Ela pode ajudar a identificar possíveis erros e fraudes nas contas médicas e ajudar a garantir que os pacientes estejam recebendo o atendimento adequado e que os custos relacionados a ele sejam justos.

Ela funciona como um processo de verificação das informações contábeis relacionadas ao atendimento médico prestado a um usuário do plano de saúde. O seu grande objetivo é validar contas clínicas e hospitalares antes que elas sejam direcionadas ao pagador.

Auditoria preventiva

A auditoria preventiva é realizada para identificar riscos e tomar medidas para prevenir possíveis problemas antes que eles ocorram. Em operadoras de saúde, a auditoria preventiva pode ser utilizada para verificar se os processos estão sendo seguidos corretamente, para identificar possíveis falhas no sistema e para recomendar melhorias.

Esse tipo de auditoria ajuda a evitar erros e deficiências nos processos que podem levar a dores de cabeça tanto para operadora, quanto para beneficiário.

Auditoria operacional

Já a auditoria operacional é um processo de avaliação da eficiência e eficácia dos processos operacionais de uma organização. Nas operadoras, ela é utilizada para garantir a qualidade e segurança dos serviços executados pelos prestadores, identificar pontos de melhoria e aumentar a eficiência das tarefas e atividades feitas por eles.

Isso acaba facilitando a garantia da sustentabilidade financeira da organização e acaba aumentando a satisfação dos beneficiários, pois acaba alinhando os processos da operadora com os dos prestadores, aumentando também a qualidade do serviço.

Auditoria retrospectiva

Na auditoria retrospectiva, são verificadas as informações relacionadas ao atendimento médico prestado a um paciente após a sua alta hospitalar. O objetivo é revisar os procedimentos realizados e identificar possíveis erros ou problemas que possam ter ocorrido durante a internação.

Assim como a auditoria operacional, ela também pode servir para garantir a qualidade e segurança dos serviços executados pelos prestados, nesse caso, o hospital.

Auditoria analítica

O grande foco da auditoria analítica é na resolução de problemas. Sua análise funciona a partir do que foi encontrado nas auditorias operacional e preventiva, e com ela é possível identificar possíveis gargalos, inconformidades e, até mesmo, fraudes.

Esse tipo de auditoria pode auxiliar no desenvolvimento de indicadores de gestão e relatórios estratégicos, os quais ajudam a melhorar a gestão dos recursos em saúde e assistência ao usuário.

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