Os principais desafios da saúde suplementar em 2023

Sabemos que não faltam desafios para o setor da saúde suplementar. Com a retomada dos procedimentos que estavam parados nos momentos de pico da pandemia, os planos de saúde receberam uma avalanche de demandas, culminando em taxas de sinistralidade surpreendentes.

Mas a alta na sinistralidade não é a única pedra no sapato: o envelhecimento da população, as fraudes, a descentralização dos dados e o relacionamento com prestadores são apenas alguns dos principais obstáculos que o setor vem enfrentando.

Chegou a hora de descobrir quais são os principais desafios da saúde suplementar em 2023!

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Envelhecimento da população

O envelhecimento é parte natural da vida, mas também é uma fase na qual as doenças ficam cada vez mais frequentes e, consequentemente, a utilização do plano de saúde também.

Segundo um estudo do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), houve um grande crescimento percentual de beneficiários nas faixas etárias acima dos 60 anos nos planos de saúde. Beneficiários com 80 anos ou mais foram de 422,7 mil em 2002 para 1,2 milhão em março de 2022, um crescimento de 194%.

Além disso, a maioria dos planos de saúde possuem uma política de preços determinada por faixa-etária — quanto mais velho for o beneficiário, maior será a mensalidade. Um estudo da UFRJ, em parceria com o IBGE, a Fiocruz e a ANS, descobriu que do total de pessoas que pagam por planos de saúde no Brasil, idosos com 60 anos ou mais representam 38,4% da parcela que gasta mais de 40% da renda com os convênios.

Para superar esse desafio, uma das soluções mais simples, mas também a que levará mais tempo para visualizar resultados concretizados é o incentivo à prevenção, para que a população envelheça de maneira cada vez mais saudável.

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Fraudes nos planos de saúde

Outro desafio constante são as fraudes nos planos de saúde. Práticas como falsificação de identidade, manipulação do reembolso, cobranças indevidas e superfaturamento de procedimentos custam cerca de 28 bilhões de reais para os cofres da saúde suplementar, segundo dados da Fenasaúde.

As operadoras, em conjunto com a ANS, estão apertando o cerco contra as fraudes e cada vez mais casos vêm à tona. É essencial aumentar a fiscalização e fazer auditorias ainda mais detalhadas para que as fraudes diminuam cada vez mais.

Centralização e regulamentação dos dados

Por falar em auditorias, a análise de dados é uma parte predominante do dia a dia das operadoras. Entretanto, um obstáculo em comum que algumas delas enfrentam é a descentralização dos dados, sem contar na dificuldade de adequação desses dados de acordo com a LGPD.

Com os dados armazenados em diferentes plataformas e sem cumprir seu propósito, o trabalho de análise fica ainda mais trabalhoso, exigindo esforços manuais desnecessários para a equipe, e a operadora ainda corre o risco de ser multada pela armazenagem incorreta dos dados.

Diálogo com prestadores

A relação entre operadoras e prestadores está longe de ser um campo de flores, principalmente quando a rede referenciada não é própria e exclusiva do plano.

Há ainda muitos gargalos na comunicação, principalmente na uniformização dos dados dos beneficiários ― um processo que, quando feito corretamente, pode agilizar diversos processos ― e na padronização do atendimento.

Quando a rede referenciada não é própria da operadora, fica ainda mais difícil garantir um atendimento padrão e de qualidade. Quando ele não está seguindo normas garantidas por tal operadora aos beneficiários, isso pode acabar prejudicando a reputação do convênio aos olhos dos usuários.

Alta na sinistralidade

Desde a retomada dos procedimentos que geraram uma demanda reprimida durante a pandemia, a sinistralidade dos planos de saúde tem atingido patamares históricos. Até o terceiro trimestre do ano passado, o setor registrava sinistralidade geral de 88%, segundo dados da ANS.

Como se os números gerais já não fossem assustadores o suficiente, algumas operadoras consideradas grandes players do setor já registraram uma sinistralidade acima de 100%, como a Unimed-Rio, a Prevent Senior e a Amil. Isso tudo pode culminar num reajuste desagradável para os beneficiários para 2023, perto do teto de 15,5% anunciado no ano anterior.