Reembolso no plano de saúde: como prevenir fraudes

O reembolso é uma modalidade presente em alguns planos de saúde, a qual permite que o usuário faça um procedimento fora da rede referenciada do convênio e tenha uma porcentagem do valor devolvida. Isso o torna uma das opções favoritas dos beneficiários, que podem consultar com o profissional ou clínica de sua preferência, mas ele também pode representar alguns riscos.

Uma das maneiras mais utilizadas para aplicar golpes no plano de saúde é a manipulação dos reembolsos — uma prática mais comum do que parece.  Ultimamente, o setor de saúde suplementar tem apertado o cerco contra as fraudes, o que tem um reflexo direto na utilização de reembolso.

Quer entender melhor sobre o reembolso no plano de saúde e como o BI da Wellbe ajuda a sua corretora ou operadora a prevenir fraudes? Confira o artigo que preparamos especialmente para você!

Como funciona o reembolso no plano de saúde

No reembolso no plano de saúde, o beneficiário paga diretamente pelos serviços de saúde e, posteriormente, solicita o reembolso à operadora de saúde. Basicamente, ele paga pelo procedimento e depois parte desse valor é devolvido pela operadora.

O processo de reembolso geralmente envolve o preenchimento de um formulário de reembolso, a apresentação de documentos que comprovem a despesa, como recibos e faturas, e a espera pelo processamento do reembolso pela operadora de saúde.

Reembolso e as fraudes no plano de saúde

Infelizmente, as fraudes são recorrentes na saúde suplementar e causam prejuízos bilionários para o setor. Embora existam outros fatores e atos que são considerados fraude, diferentes tipos de manipulação do reembolso também são classificados como tal.

Entre algumas práticas relacionadas ao reembolso que são consideradas como crime, estão:

• Alterar o valor do reembolso;
• Solicitar o reembolso de procedimentos não realizados;
• Reembolso sem pagamento prévio;
• Divisão ou adulteração de recibos para que o paciente receba o valor total como reembolso.

Como o BI da Wellbe ajuda a monitorar os reembolsos e prevenir fraudes

Para uma gestão de saúde completa e eficiente, é preciso ter acesso a diversas informações relevantes. O BI da Wellbe possui indicadores que otimizam a análise das apólices de saúde, permitindo que corretoras, operadoras e empresas interpretem dados assistenciais e financeiros.

Um dos painéis disponíveis é o de Análise de utilização, que cobre todas as pontas do uso do plano de saúde em diferentes categorias, entre elas, a categoria por Rede e Reembolso, que contém informações sobre o uso de reembolso em determinada apólice, como comparações com a utilização por rede referenciada, os maiores prestadores por reembolso e muito mais.

Análise de utilização por rede e reembolso*

No início do painel, podemos visualizar dados gerais de reembolso, como o valor total de reembolso vs o valor total da rede e um gráfico comparando a porcentagem de cada um.

Logo abaixo, é mostrado o preço médio do reembolso por procedimento e o preço médio da rede por procedimento. Também é possível analisar um gráfico mais específico sobre o valor médio da rede vs reembolso por categoria. Essas informações são úteis numa possível ação de incentivo aos usuários para que eles utilizem mais a rede referenciada, mostrando que os procedimentos pela rede tem um custo médio abaixo do reembolso.

Existem outros dados muito importantes para a análise de reembolso, como comparativos entre o custo total da rede vs reembolso, média por mês, evolução da quantidade, reembolso por categoria, especialidade vs reembolso e consultas por rede/reembolso com descrição das consultas, o preço médio da consulta em reembolso e preço médio da consulta na rede referenciada.

Algumas das informações que permitem uma análise mais assertiva para prevenir fraudes são os maiores prestadores de reembolso, que pode ajudar o analista a identificar se algum prestador está se excedendo no uso de reembolso, a lista de reembolsos por mês, a qual contém a quantidade de reembolsos solicitados pelo beneficiário e o valor, permitindo detectar excedentes, e o gráfico de evolução de quantidade, que caso indique uma evolução muito grande no reembolso mês a mês, pode ser um indicativo de fraude.

Quer contar com o BI da Wellbe no seu dia a dia e ter uma gestão de saúde completa em apenas alguns cliques? Fale com um especialista!

_{*Os dados apresentados são fictícios e não representam nenhuma apólice presente no BI da Wellbe}