Na hora de contratar um plano de saúde, a reputação da rede referenciada pode ser crucial para a tomada de decisão. Essa importância também continua durante toda a utilização do convênio ― afinal, o nível de sucesso do atendimento de um prestador também afeta a imagem da operadora.

Uma gestão 360º do plano de saúde deve incluir a análise e o acompanhamento do desempenho da rede referenciada. Isso pode ajudar na hora de redirecionar os beneficiários às melhores clínicas, hospitais, médicos e ambulatórios, assim como também pode auxiliar na prevenção de fraudes.

Continue lendo para descobrir por que e como fazer uma análise completa da rede referenciada!

Por que é preciso analisar a rede referenciada?

Mencionamos brevemente na introdução do artigo a importância de fazer uma análise da rede referenciada, mas vamos explicar melhor: 

Os prestadores do plano de saúde são o plano de saúde. Eles podem ser médicos, ambulatórios, clínicas e hospitais avulsos e que podem algum dia se descredenciar, mas o seu atendimento, disponibilidade, tratamentos e equipe refletem diretamente na aceitação do convênio.

Um prestador com pouca estrutura, atendimento mal-avaliado e equipe pouco prestativa é perigoso para o plano de saúde, pois os beneficiários não os olham como itens separados ― se é este prestador que o plano tem a oferecer, então o usuário também vai ter uma opinião negativa do convênio.

Acompanhar os prestadores com frequência ajuda a garantir a qualidade do serviço e a satisfação dos beneficiários, mas esse também não é o único motivo.

As novas regras para o descredenciamento da rede hospitalar

Em agosto de 2023, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu novas regras sobre a alteração da rede hospitalar nos planos de saúde. Entre estas novas regras, estão a ampliação das regras da portabilidade, a obrigação da comunicação individualizada e a necessidade de manter ou elevar a qualificação do hospital a ser substituído.

No caso da ampliação das regras de portabilidade, o beneficiário agora pode solicitá-la caso fique insatisfeito com a exclusão de um hospital ou do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar da rede de sua operadora, ocorrida no município onde mora ou no município de contratação do plano. Também não será exigido que o novo plano seja na mesma faixa de preço do plano de origem, como é solicitado em outros casos de portabilidade de carências.

As operadoras agora também são obrigadas a comunicar os usuários da exclusão de um hospital ou mudanças na rede hospitalar. Já sobre a exclusão ou alteração da rede, os planos devem substituir o hospital excluído por um novo, e o prestador substituto deverá ter os mesmos serviços (como serviços de internação hospitalar e de urgência/emergência), estar localizado no mesmo município e manter ou elevar a qualificação do hospital a ser substituído. 

“E onde entra a análise da rede referenciada nisso?”, você pode se perguntar. Pois bem, a análise da rede referenciada inclui a verificação da qualidade do atendimento do hospital, a frequência da utilização dos usuários e o impacto que esse prestador tem no convênio, ajudando a operadora a avaliar se deve ou não excluí-lo da rede do plano.

A prevenção das fraudes

A saúde suplementar está apertando o cerco quando se trata das fraudes do plano de saúde e a análise da rede referenciada é uma ótima maneira de cumprir essa missão.

Com este acompanhamento, é possível identificar atividades suspeitas, como utilização excessiva de reembolso, valores exorbitantes por tratamentos de baixo e médio custo e os prestadores que mais utilizam reembolso.

Como fazer a análise da rede referenciada na prática?

Com o BI da Wellbe, você consegue fazer uma análise detalhada e completa da rede referenciada do plano de saúde!

Primeiro, temos o painel de Análise de utilização > Por Rede e Reembolso, o qual traz uma comparação da utilização dos usuários entre o reembolso e a rede referenciada. Nele, é possível visualizar o valor médio por rede e por reembolso, a evolução dessa média mês a mês, maiores prestadores de reembolso, etc.

Isso sem contar o painel de Análise de prestadores, com dados ainda mais completos do que o anterior. Este é dividido por dois indicadores: o de Maiores prestadores e o de Comparativo de prestadores.

Em Maiores prestadores, é possível analisar os maiores prestadores por tipo de procedimentos (consulta eletiva, internação, exame, terapia, pronto-socorro, etc), ranking de 20 maiores prestadores, dados financeiros destes maiores prestadores, e mais.

Já em Comparativo de prestadores, você poderá buscar por dois prestadores presentes na rede referenciada e comparar seus resultados, como sinistro por prestador em diferentes categorias (serviços médicos, terapias, prestadores hospitalares, serviços laboratoriais, etc).

Ficou interessado em como podemos ajudar na sua gestão de saúde corporativa além da análise de rede referenciada? Fale com um dos nossos especialistas!