Auditoria de reembolsos no plano de saúde

A auditoria é um trabalho fundamental dentro das operadoras de saúde e é feita em diversos setores. Manter um cuidado detalhado tanto na própria operação, quanto na gestão dos clientes, é essencial para o bom funcionamento da corporação.

O reembolso é uma modalidade popular entre usuários, pois garante a liberdade de se consultar com o profissional de preferência mesmo que este não aceite um convênio médico. Contudo, ele é também um dos métodos preferidos para aplicar fraudes nos planos de saúde.

É por esse motivo que fazer a auditoria de reembolsos no plano de saúde é tão importante! Ela faz com que as operadoras economizem milhões de reais e previnam fraudes que possam prejudicar tanto os clientes inocentes, quanto a própria operadora.

As fraudes nos reembolsos

Um estudo da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) apontou um salto de R$6 bilhões nos reembolsos em 2019 para quase R$11 bilhões em 2022, muito acima do crescimento das despesas assistenciais nas operadoras. Por outro lado, a estimativa da entidade é que as fraudes já ultrapassem os R$3,5 bilhões. Isso faz com que a fraude nos reembolsos seja a que mais preocupa as empresas do setor.

Alguns dos métodos mais comuns incluem o fracionamento da cobrança de reembolso em consultas acima do limite reembolsável, simulando procedimentos mais baratos que nunca foram realizados, e a solicitação de login e senha do beneficiário por parte de clínicas, que ficam com o acesso livre para solicitar reembolsos e alterar a conta bancária do recebimento.

Como a auditoria de reembolsos no plano de saúde pode ser feita

A auditoria nas operadoras de saúde é feita em diversas áreas para assegurar a saúde financeira e administrativa da corporação. Para prevenir as fraudes com o reembolso, é fundamental que a auditoria dos reembolsos seja ou se torne uma das prioridades.

Olhar para os dados no detalhe permitirá que o auditor identifique irregularidades e possíveis fraudes, para que logo outros responsáveis na operadora possam elaborar ações a fim de alertar os beneficiários e tomar as medidas necessárias para impedir que isso continue.

A maneira mais diligente e proativa de fazer a auditoria do reembolso dos planos de saúde é contando com o BI da Wellbe! Nele, há indicadores específicos para esse trabalho, com dados relevantes e de fácil visualização em uma plataforma intuitiva e fácil de navegar.

Com o BI, a operadora poderá fazer a auditoria completa não apenas do reembolso, como também da auditoria operacional, de contas médicas e várias outras.

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