Diferenças entre medicina de grupo, cooperativa médica e seguradora

Você sabia que as operadoras de saúde possuem modalidades diferentes? Algumas delas são medicina de grupo, cooperativa médica, seguradora especializada em saúde, filantropia e autogestão.

Cada uma tem definições e regras para serem classificadas daquela maneira, com alguns tipos tendo até suas próprias regulamentações.

Continue lendo e saiba mais sobre a diferença entre medicina de grupo, cooperativa médica, seguradora especializada em saúde e outros tipos de operadoras de saúde.

O que é medicina de grupo?

Segundo a Resolução Normativa nº 531, se classificam como medicina de grupo as empresas e entidades que operam planos privados de assistência à saúde cujas características não se encaixam às outras modalidades.

As operadoras de saúde da modalidade medicina de grupo podem vender o plano tanto para pessoas físicas quanto pessoas jurídicas, e também podem constituir rede própria, assim como contratar terceiros.

O que é cooperativa médica?

De acordo com a ANS, são consideradas cooperativas médicas as sociedades sem fins lucrativos coordenadas por profissionais do ramo da medicina que operam planos de saúde que oferecem serviços médicos.

Além disso, as cooperativas médicas precisam estar em conformidade com as regras estabelecidas pela Política Nacional do Coorporativismo, como uma formação mínima de 20 profissionais para a sociedade coletiva.

Cooperativas médicas também podem comercializar planos de saúde para pessoas físicas e jurídicas, e contar com sua própria rede de serviços.

Seguradoras especializadas em saúde

As seguradoras especializadas em saúde são entidades com fins lucrativos que comercializam o plano de assistência médica e oferecem aos seus beneficiários reembolso de despesas médico-hospitalares.

Diversos pontos sobre a atuação das seguradoras especializadas em saúde foram estabelecidos pela Lei nº 10.185, como a comercialização de outros tipos de seguros ou atuação em outros setores de seguros serem proibidas.

Essas operadoras não possuem rede própria, mas sim uma rede referenciada, e pagam os serviços diretamente aos prestadores da rede em nome dos usuários que utilizam o plano.

As outras modalidades de operadoras de saúde

Além das que já citamos, há outras modalidades de operadoras de planos de assistência médica, como:

• Filantropia
• Autogestão
• Administradoras de benefícios

A primeira se caracteriza por entidades hospitalares sem fins lucrativos que operem planos de saúde e tenham obtido certificado de entidade beneficente de assistência social emitida pelo Ministério competente, como também  a declaração de utilidade pública junto ao Ministério da Justiça, ou junto aos Órgãos dos Governos Estaduais e Municipais.

Exemplos de filantropia são as Santas Casas de Misericórdia, hospitais de congregações, associações, fundações ou sociedades beneficentes. 

As operadoras de autogestão consistem em pessoas jurídicas de direito privado e sem fins lucrativos criada por empresas, associações, fundações, sindicatos, entidades de categorias profissionais, etc, idealizadas para prestar assistência exclusivamente a seus colaboradores, ex-colaboradores, dependentes do grupo familiar, cônjuges ou companheiros dos beneficiários, e sem direito de comercializar o plano para o público-geral.

Já as administradoras de benefícios são pessoas jurídicas  que propõem a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que prestam serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos, como estabelecido pela RN 515 da ANS.