Operadoras de saúde e TEA: desafios para o setor

Nos últimos meses, a relação entre operadoras de saúde e TEA ficou em evidência. E muito disso acontece porque o diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) cresceu de forma significativa. 

Para se ter uma ideia, dados do Center for Disease Control and Prevention (CDC) revelam que, em 2020, uma em cada 36 crianças de 8 anos nos Estados Unidos foi diagnosticada com TEA, o que representa cerca de 2,8% da população. 

Embora o Brasil ainda não tenha um levantamento oficial, projeções baseadas nesses dados sugerem que 5,95 milhões de brasileiros possam estar dentro do espectro autista no país. 

Dessa forma, esses dados fazem com que precise existir uma grande atenção no que diz respeito às operadoras de saúde e TEA. Afinal, surgem novos desafios e oportunidades na criação de programas de atendimento adequados a essa população crescente. Acompanhe e entenda mais! 

Operadoras de saúde e TEA: impacto financeiro do diagnóstico nos planos de saúde

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) divulgou que, em 2023, os custos com terapias voltadas para os Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD), que incluem o TEA, representaram 9% das despesas médicas totais, superando até mesmo os gastos com oncologia (8,7%). 

Dessa forma, isso indica que o TEA está se tornando uma das principais áreas de atenção dentro da saúde suplementar.

Além disso, os custos elevados ocorrem em um grupo de pacientes que, por sua faixa etária, costumam pagar mensalidades menores do que os beneficiários mais idosos, nos quais se espera maior sinistralidade. 

Então, levando em consideração a relação entre operadoras de saúde e TEA, as operadoras se encontram em uma posição na qual precisam equilibrar a oferta de terapias de qualidade com a gestão eficiente dos custos. 

Assim sendo, torna-se essencial a criação de programas que priorizem o cuidado preventivo e individualizado, além de medidas que reduzam a judicialização.

Operadoras de saúde e TEA: a importância da criação de programas de atenção

Focando na relação positiva entre operadoras de saúde e TEA, muitas operadoras começaram a ver com bons olhos a criação de programas especializados para atender pacientes com TEA. 

Afinal, além de garantir um atendimento adequado, essas iniciativas promovem um cuidado preventivo, que pode gerar economia a longo prazo. Aliás, dentre os principais benefícios desses programas estão:

Acolhimento do paciente e da família

Garantir um suporte especializado desde o diagnóstico é essencial para o bem-estar de toda a família. 

Dessa forma, quando falamos da relação entre operadoras de saúde e TEA, programas que proporcionem o acolhimento adequado são importantes para permitir que os familiares se sintam ouvidos e orientados, o que reduz o estresse e melhora a relação com o plano de saúde.

- Veja também: Reclamações contra plano de saúde empresarial: como lidar?

Redução da sinistralidade

Com o acompanhamento preventivo e personalizado, é possível evitar o agravamento de condições associadas ao TEA. Assim sendo, também diminui-se a necessidade de intervenções emergenciais e de alto custo.

Fortalecimento da rede de atenção à saúde

A criação de uma rede de especialistas capacitados para lidar com o TEA fortalece o sistema de atenção à saúde e melhora a qualidade do atendimento oferecido.

Redução das reclamações e judicializações: 

A transparência no tratamento e a oferta de terapias adequadas ajudam a reduzir o número de reclamações e processos judiciais. 

Aliás, dados do Tribunal de Justiça de São Paulo mostram que os Transtornos Globais de Desenvolvimento, incluindo o autismo, lideraram o número de processos contra planos de saúde, com mais de 3.000 casos entre 2019 e 2023. 

Assim sendo, é preciso entender que a relação entre operadoras de saúde e TEA deve ser levada a sério em busca de uma abordagem mais transparente e positiva para ambos os lados.

- Confira: Alta na judicialização contra planos de saúde no Brasil

O desafio da personalização do tratamento

Apesar dos avanços, um dos principais desafios quando falamos das operadoras de saúde e TEA é garantir que o tratamento dos pacientes com TEA seja personalizado. 

Afinal, cada caso de autismo é único, e o tratamento padronizado pode levar a estresse para o paciente e desperdício de recursos para a operadora. 

Assim sendo, a recomendação é que os planos de saúde adotem abordagens que considerem as especificidades de cada paciente, evitando excessos no número de sessões ou terapias que não atendem às necessidades reais.

Além disso, é fundamental que haja transparência no acompanhamento da evolução do paciente. Muitas famílias reclamam da falta de informações sobre o progresso da terapia, o que gera desconfiança e aumenta a possibilidade de judicialização. 

Dessa forma, soluções tecnológicas podem ser adotadas para facilitar o monitoramento e a comunicação entre prestadores de serviços, pacientes e operadoras.

Operadoras de saúde e TEA: a legislação e os seus impacto

A Lei 12.764/2012 assegura que pacientes com TEA não podem ser discriminados ou excluídos de planos de saúde em função de sua condição de deficiência. 

Além disso, mais recentemente, a Lei 14454/2022 ampliou as possibilidades de tratamento, permitindo que terapias não originalmente cobertas possam ser ofertadas, desde que sejam comprovadamente eficazes. 

No entanto, esse cenário também abre espaço para abusos por parte de alguns prestadores de serviços, que podem cobrar por terapias desnecessárias ou não realizadas, gerando custos indevidos para as operadoras.

Assim sendo, o combate a fraudes é uma questão que precisa ser enfrentada com rigor. Dessa forma, é importante que as operadoras de saúde implementem mecanismos de auditoria robustos e adotem práticas de transparência, tanto na prestação dos serviços quanto no acompanhamento da evolução dos pacientes.

Caminhos para um atendimento mais eficaz e humanizado

Esse é o momento ideal para falarmos sobre a importância de estabelecer uma relação positiva entre operadoras de saúde e TEA. 

Afinal, o aumento de diagnósticos do transtorno no Brasil faz com que sejam necessárias certas mudanças para as operadoras de saúde, que precisam adaptar seus serviços para atender a essa demanda crescente de maneira eficiente e humanizada. Então fatores como:

• A criação de programas especializados;
• A personalização do atendimento;
• O uso de tecnologias para o acompanhamento da evolução dos pacientes.

Se mostram cada vez mais fundamentais para garantir a sustentabilidade dos planos de saúde e a qualidade de vida dos pacientes.

Dessa forma, com uma abordagem preventiva e transparente, as operadoras podem reduzir custos, evitar judicializações e oferecer um atendimento que verdadeiramente faz a diferença na vida de pacientes com TEA e suas famílias.

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