Operadoras x Hospitais: o que está acontecendo?

As operadoras de saúde desempenham um papel de alta importância para o equilíbrio do ecossistema assistencial e preventivo no Brasil, oferecendo acesso a múltiplos serviços médicos para mais de 50 milhões de pessoas em todo o país.

Todavia, nos últimos anos (especialmente após o período mais grave da pandemia do COVID-19), temos acompanhado uma crescente preocupação de todo o mercado que compõe a saúde suplementar referente a algumas práticas adotadas pelas operadoras, com ênfase à parte financeira e de repasses de valores para prestadores de serviços da rede credenciada.

Tais práticas impactam de forma significativa os hospitais e, consequentemente, tendem a afetar a qualidade dos cuidados de saúde oferecidos aos beneficiários dos planos, resultando em um cenário preocupante não apenas para o setor, como também para os usuários.

A partir desse contexto, surgem novas medidas e regras para as operadoras. Mas afinal, o que está acontecendo entre as operadoras e hospitais?

Novas práticas de planos de saúde paralisam até 16% dos pagamentos para hospitais

Segundo informações levantadas, cerca de 48 hospitais relataram que estão com aproximadamente R$ 2,3 bilhões retidos em pagamentos por serviços já realizados a operadoras de saúde. Esse valor representa um bloqueio de até 16% dos pagamentos devidos às instituições, o que compromete sua capacidade de manter suas operações e continuar fornecendo serviços de qualidade.

Embora a Anahp (Associação Nacional de Hospitais Privados) tenha ouvido apenas 48 hospitais, é importante ressaltar que o Brasil possui mais de 3.500 hospitais privados. Portanto, talvez outras instituições estejam enfrentando a mesma situação de retenção de pagamentos. Além dos hospitais, laboratórios, clínicas e serviços de hemodiálise também são afetados por essa realidade, destacando a extensão do problema.

O que está por trás desse bloqueio?

As dificuldades enfrentadas pelas operadoras de saúde têm sido apontadas como a principal causa dessa situação. Em 2022, as operadoras registraram um prejuízo operacional de R$ 10,7 bilhões, o pior resultado desde o início da série histórica em 2001. No primeiro semestre de 2023, o déficit já atingiu R$ 4,3 bilhões, e a previsão é que até o final do ano o valor chegue novamente a R$ 10 bilhões.

Diante desse cenário desafiador, as operadoras têm adotado novas práticas que, na opinião de alguns executivos da área da saúde, dificultam o caminho até o pagamento dos hospitais. A Anahp destaca que as operadoras estão criando obstáculos que prolongam o processo de pagamento, contribuindo para o desalinhamento da saúde financeira das instituições de saúde.

O impacto na saúde

A retenção de pagamentos afeta a capacidade dos hospitais de investir em equipamentos, capacitar profissionais e garantir atendimento de qualidade aos pacientes. Além disso, essa situação pode desencadear um efeito cascata negativo em toda a cadeia de prestadores de serviços de saúde, comprometendo a oferta de assistência médica como um todo.

A Abramge, Associação Brasileira de Planos de Saúde, reconhece a crise enfrentada pelas operadoras de saúde e enfatiza que é preciso buscar soluções por meio do diálogo. É necessário encontrar uma saída que beneficie todo o setor, garantindo a sustentabilidade financeira das instituições de saúde e a qualidade dos serviços prestados aos pacientes.

Novas regras do descredenciamento da rede referenciada

Outra questão que aconteceu recentemente foi quando a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador dos planos de saúde no Brasil, estabeleceu novas regras para a troca de hospitais pelos beneficiários dos planos. Essas mudanças têm como objetivo proporcionar maior segurança e transparência para os usuários do sistema de saúde suplementar.

O que mudou?

A partir de agora, as operadoras de planos de saúde devem seguir uma série de medidas para a alteração da rede hospitalar.

• PORTABILIDADE — A portabilidade de carências foi ampliada para casos de descredenciamento de hospitais e prestadores de serviços de urgência e emergência em municípios de residência ou contratação do plano, sem a exigência de prazo de permanência ou compatibilidade por faixa de preço;

• COMUNICAÇÃO DIRETA — A operadora de saúde deve informar individualmente o beneficiário sobre quaisquer mudanças na rede de atendimento da sua região;

• REDUÇÃO DA REDE HOSPITALAR — Antes, a operadora poderia excluir um hospital se não houvesse internações de beneficiários por 12 meses. Agora, a ANS avalia o impacto da exclusão para os beneficiários. Se o hospital é responsável por até 80% das internações na região, a operadora precisa substituí-lo por um novo hospital;

• SUBSTITUIÇÃO DE HOSPITAIS — A avaliação para substituir hospitais agora leva em conta o uso de serviços hospitalares e atendimentos de urgência e emergência nos últimos 12 meses. Se o hospital a ser retirado é responsável por até 80% das internações, não pode haver exclusão parcial de serviços hospitalares. A norma também exige que o hospital substituto esteja no mesmo município ou em município próximo.

Antes das novas regras, era comum que os planos de saúde alterassem a rede hospitalar disponível para os beneficiários sem uma comunicação adequada. Isso muitas vezes causava preocupações e insatisfação por parte dos usuários, que se viam obrigados a trocar de hospital sem aviso prévio ou sem entender os motivos dessa mudança.

Em suma, as novas regras do descredenciamento da rede referenciada visam garantir a qualidade e a segurança nos serviços de saúde oferecidos aos beneficiários dos planos. Com avaliações periódicas, transparência na comunicação, prazo para migração e ampliação da rede, as operadoras de saúde buscam atender às necessidades dos seus clientes.