Por dentro do rol taxativo da ANS

Você provavelmente ouviu falar no rol taxativo em algum ponto ao longo de 2022, tanto opiniões contrárias quanto a favor dele. Uma das grandes polêmicas dentro da saúde suplementar nos últimos anos, seu julgamento foi retomado em fevereiro pelo STJ (Superior Tribunal de Justiça), mas foi suspenso novamente no dia 23.

Entretanto, antes de nos aprofundarmos, precisamos voltar um pouco nesse assunto: o que é o rol de procedimentos da ANS? O que significa ele ser exemplificativo ou se tornar taxativo? Por que esse assunto é tão polêmico?

Este artigo está aqui para responder as suas dúvidas. Continue lendo!

O que é o Rol de Procedimentos e o que significa ele ser exemplificativo ou taxativo?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é, basicamente, uma lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde contratados a partir do dia 1º de janeiro de 1999 e adaptados à Lei 9.656/98. Geralmente, o rol é revisado e atualizado a cada 2 anos, com poucas exceções.

O processo de revisão e atualização do rol é feito por um grupo técnico formado por representantes de entidades de defesa do consumidor, de operadoras de planos de saúde, de profissionais de saúde que atuam nos planos de saúde e de técnicos da ANS. 

A RN nº 470/2021 garante que qualquer cidadão poderá, a qualquer tempo, apresentar propostas para atualização do rol de procedimentos.

Além da lista de procedimentos de cobertura obrigatória, o rol também é composto por Diretrizes de Utilização (DUTs), Diretrizes Clínicas (DCs) e o Protocolo de Utilização (PROUT) para algumas intervenções médicas.

O rol é, atualmente, exemplificativo. Isso significa que, embora com essa lista de cobertura mínima, as operadoras também devem atender outros procedimentos que tenham as mesmas finalidades, se houver justificativa clínica de um médico responsável. 

A negativa desses que não estão incluídos no rol, mas que podem ser recomendados por uma autoridade médica, é a razão para a maioria dos casos de judicialização da saúde suplementar.

Caso o rol se torne taxativo, a lista do rol de procedimentos não terá muito espaço para interpretações.

O que dizem os profissionais contra o rol taxativo?

Quando o julgamento foi retomado (e suspendido novamente), muitos profissionais e entidades tomaram as redes sociais e alguns espaços físicos para protestar contra o rol taxativo.

Antes da suspensão e adiamento do caso, o rol taxativo já tinha um voto contra, o da ministra Nancy Andrighi, que justificou seu voto pela continuidade da interpretação exemplificativa, “servindo como importante referência tanto para as operadoras e os profissionais e os beneficiários, mas nunca com a imposição genérica do tratamento que deve ser obrigatoriamente prescrito e coberto pelos planos de saúde para determinada doença”.

O Instituto Lagarta Vira Pupa, que apoia famílias de pessoas com deficiência, já organizou protestos na frente do STJ contra o rol taxativo. Segundo a organizadora do protesto, Andréa Werner, fundadora da instituição, o assunto é muito importante e afeta todos os usuários de planos de saúde, não só autistas, como portadores de doenças raras, câncer e doenças crônicas, que possuem alguns tratamentos que ainda não foram incluídos no rol.

Além disso, autoridades de saúde, jurídicas e defensoras do direito ao consumidor, como o Conselho Nacional de Saúde (CNS), se manifestaram contra o rol taxativo. Além de considerarem um retrocesso no direito ao consumidor, aqueles que precisam dos tratamentos que estão fora do rol procurariam pelo SUS, que já lida com grande sobrecarga em seu sistema.

O que dizem os profissionais a favor da taxatividade do rol?

Já os profissionais a favor da taxatividade do rol de procedimentos argumentam que o rol exemplificativo restringe a livre concorrência das operadoras de planos de saúde e dificultaria “o acesso à saúde suplementar às camadas mais necessitadas e vulneráveis da população”. Esta foi, inclusive, a justificativa do ministro do STJ Luis Felipe Salomão, relator do caso.

A própria ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) lançou um esclarecimento sobre o rol, argumentando que o rol já é taxativo por força da Lei 9.961/2000, e que sua interpretação exemplificativa atribui “a cada um dos juízes do Brasil a prerrogativa de determinar a inclusão de cobertura não prevista em contrato ou no rol de cobertura mínima, o que traria o aumento da judicialização no setor de saúde e enorme insegurança ao setor de saúde suplementar, na medida em que seria impossível mensurar adequadamente quais os riscos estariam efetivamente cobertos. O que impacta na definição do preço dos produtos”.

A agência reguladora também ressalta que o rol exemplificativo impede a ANS de agir com precisão em suas atividades regulatórias, como fiscalização do atendimento das coberturas, cobrança de ressarcimento ao SUS, definição das margens de solvência e liquidez das operadoras, etc.

Além disso, a advogada e professora Angélica Carlini, especialista em Direito do Seguro, do Consumidor e na área de Saúde, diz que o rol taxativo traria estabilidade para o sistema. As operadoras de saúde também afirmam que precisam de uma maior segurança jurídica para viabilizar financeiramente a manutenção do serviço.