Conhecer as maiores fraudes no plano de saúde é essencial para poder evitá-las, garantindo mais equilíbrio para o setor como um todo. Aliás, esse conhecimento ganha cada vez mais importância, dado que, nos últimos anos, a quantidade de golpes passou por um grande crescimento.

Para se ter uma ideia, de acordo com um levantamento feito pela FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), em 2023, foram registradas 2402 fraudes. Isso representa uma alta de 66% no número de casos em relação ao ano anterior.

Esse aumento nas fraudes pode ter sido causado por diversos fatores. Inclusive, um exemplo de fraude que ganhou mais força nos últimos tempos é o que envolve a utilização indevida de práticas tecnológicas. 

Afinal, apesar de elas terem surgido para auxiliar o setor, promover mais agilidade no atendimento e comodidade aos beneficiários, também abriram uma maior brecha para as fraudes. 

Porém, quais são as maiores fraudes no plano de saúde? É sobre elas que falaremos abaixo. Acompanhe e conheça-as.

– Para saber mais sobre o assunto, acesse: Fraudes no plano de saúde: como acontecem e suas consequências

As 4 maiores fraudes no plano de saúde

1. Fracionamento de recibos é uma das maiores fraudes no plano de saúde

O fracionamento de recibos é uma prática fraudulenta comum em planos de saúde. Como ele funciona? Pois bem: esse golpe é caracterizado pela divisão de uma despesa médica em múltiplos recibos menores em vez de relatar a despesa como uma única transação.

Essa prática é considerada uma das maiores fraudes no plano de saúde porque é usada para contornar os limites de cobertura do convênio ou para aumentar indevidamente o reembolso recebido.

Na prática, ela funciona da seguinte forma. Por exemplo: se um procedimento médico tem um limite de cobertura de R$1.000 e custa R$1.500, o prestador de serviços de saúde pode dividir a fatura em dois recibos de $$750 cada, para que o plano de saúde pague ambos os recibos, alcançando assim o total de R$1.500.

Isso permite que o prestador receba mais do que o valor que deveria receber de acordo com os termos do plano.

2. Cobrança por procedimentos ou exames não realizados

A cobrança por procedimentos ou exames não realizados também é listada como uma das maiores fraudes no plano de saúde. 

Esse formato de golpe envolve a emissão de faturas ou cobranças por serviços que nunca foram prestados e pode ocorrer de várias maneiras, como:

• Faturamento por serviços não prestados: os prestadores de serviços de saúde podem emitir faturas por procedimentos médicos ou exames que nunca foram realizados. Dessa forma, contribuem com o objetivo de obter reembolsos indevidos do plano de saúde;
• Falsificação de registros: os prestadores de serviços de saúde podem falsificar registros médicos ou de tratamento para justificar a cobrança de serviços que nunca ocorreram. Para isso, podem criar registros fictícios de pacientes ou a alteração de registros existentes para incluir serviços não prestados;
• Cobrança duplicada: em alguns casos, os prestadores de serviços de saúde podem cobrar mais de uma vez pelo mesmo procedimento ou exame. Isso leva a reembolsos indevidos por parte do plano de saúde.

– Veja também: Os principais desafios da saúde no Brasil

3. Utilização do plano de saúde por não beneficiário

A utilização do plano de saúde por não beneficiário também está entre as maiores fraudes no plano de saúde. Ela envolve o acesso indevido aos benefícios do plano por parte de uma pessoa que não é o titular do plano ou um beneficiário coberto pelo plano. Dessa forma, o golpe pode ocorrer de várias maneiras, como:

• Uso indevido de cartões de identificação: uma pessoa pode usar indevidamente o cartão de identificação de um beneficiário para receber tratamento médico ou serviços de saúde cobertos pelo plano;
• Falsificação de informações de beneficiário: alguém pode fornecer informações falsas ou falsificar documentos para se fazer passar por um beneficiário do plano e obter serviços de saúde sob a cobertura do plano;
• Cobertura de dependentes não elegíveis: em alguns casos, um titular do convênio pode tentar incluir dependentes que não são elegíveis para cobertura sob o plano, como ex-cônjuges ou parentes não relacionados, a fim de permitir que eles utilizem os benefícios do plano;
• Uso de identidade roubada: criminosos podem roubar a identidade de um beneficiário do plano de saúde para acessar os benefícios do plano sem autorização.

4. Alteração no procedimento realizado está entre as maiores fraudes no plano de saúde

A alteração no procedimento realizado é considerada uma fraude no plano de saúde porque envolve a modificação ou falsificação dos registros médicos para indicar que um procedimento mais caro ou extenso foi realizado, quando na verdade um procedimento mais simples ou de menor custo foi realizado. Isso pode ocorrer por várias razões, incluindo:

• Obtenção de reembolsos indevidos: os prestadores de serviços de saúde podem tentar obter reembolsos mais altos dos planos de saúde relatando procedimentos mais caros ou complexos do que aqueles que realmente foram realizados;
• Aumento de ganhos financeiros: prestadores de serviços de saúde podem ser motivados por ganhos financeiros ao relatar procedimentos mais caros, aumentando assim sua receita;
• Maximização dos benefícios do plano: alguns pacientes podem pressionar ou até mesmo solicitar que os prestadores de serviços de saúde relatem procedimentos mais caros para maximizar os benefícios do plano de saúde, mesmo que não sejam necessários;
• Maior valorização de serviços: em alguns casos, os prestadores de serviços de saúde podem alterar os registros para aumentar a percepção do valor dos serviços prestados aos pacientes;
• Realização de procedimentos não cobertos pelo plano: pode existir a solicitação de reembolso para itens que não fazem parte da lista de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), como intervenções estéticas variadas, por exemplo: massoterapia, drenagem e botox, entre outras. Dessa forma, desse modelo de golpe, o usuário costuma trocar a informação por procedimentos cobertos pelo convênio.

Como combater as maiores fraudes no plano de saúde?

Combater as maiores fraudes no plano de saúde requer uma abordagem abrangente e coordenada, envolvendo diversos atores, incluindo empresas de seguros, prestadores de serviços de saúde, órgãos reguladores e os próprios segurados. Assim sendo, algumas estratégias para minimizá-las, são: 

Implementar medidas de prevenção

As empresas de seguros devem implementar políticas e procedimentos robustos para prevenir fraudes, como verificações rigorosas de elegibilidade, autenticação de beneficiários, revisão detalhada de faturas e auditorias regulares.

– Acesse: Como as ações preventivas e programas de saúde impactam na sinistralidade dos planos de saúde

Educar os beneficiários sobre as maiores fraudes no plano de saúde

É importante educar os beneficiários sobre seus direitos e responsabilidades em relação ao plano de saúde, bem como sobre os riscos associados à fraude. Dessa forma, esse compartilhamento de informações pode incluir:

• Os prejuízos que os próprios usuários do planos de saúde podem enfrentar devido às maiores fraudes no plano de saúde – como o aumento no valor do convênio, por exemplo;
• Dicas para identificar e relatar atividades fraudulentas.

Monitorar atividades suspeitas

As empresas de seguros devem implementar sistemas de monitoramento para identificar atividades suspeitas, como padrões incomuns de faturamento, alterações frequentes nos registros médicos ou uso indevido de cartões de identificação.

Implementar tecnologias de ponta

A tecnologia pode desempenhar um papel importante na detecção e prevenção das maiores fraudes no plano de saúde. Além disso, por meio de análises de dados avançadas, inteligência artificial e aprendizado de máquina, que ajudam a identificar padrões suspeitos e comportamentos anômalos, a tecnologia pode trazer mais eficiência e auxiliar na tomada de decisões nas gestões de saúde.

– Confira: Tecnologia preditiva na saúde: descubra pacientes de alto custo

Investir em treinamento e educação para evitar as maiores fraudes no plano de saúde

Os profissionais de saúde devem receber treinamento adequado sobre ética médica, integridade e conformidade regulatória para reduzir a incidência de fraudes e práticas inadequadas. 

Além disso, é essencial que todos aqueles relacionados com os convênios – desde profissionais de saúde, passando pelas empresas, seguradoras, operadoras e beneficiários, – façam a sua parte para ajudar a garantir um sistema de saúde mais equilibrado, honesto e acessível para todos. 

Pois bem, agora você já sabe quais são as maiores fraudes no plano de saúde e, também, ações que podem ajudar a minimizá-las! Gostou do conteúdo?

Aliás, você sabia que a Wellbe ajudou a evitar prejuízo de R$500 milhões em fraudes nas operadoras só em 2023? Isso mesmo! Vem saber mais sobre isso na matéria que saiu sobre nós no portal Saúde Business. Clique aqui e confira!