Gestão de sinistro: o que é e como fazer?

Além de garantir o bem-estar dos colaboradores da sua empresa, reduzir o índice de sinistros do plano de saúde também é uma estratégia que beneficia a estrutura do seu negócio a longo prazo.

É por meio da taxa de sinistralidade que os planos de saúde calculam os gastos e comparam com as arrecadações da operadora (o que entrou de receita versus o que gerou custos) para definir o reajuste de valores que serão repassados para a sua organização.

No artigo de hoje, vamos abordar o conceito da gestão de sinistros, explicar como executá-la e mostrar a importância de automatizar esse processo. Veja a seguir:

O que é a gestão de sinistro?

A gestão de sinistro é uma estratégia para diminuir significativamente os gastos operacionais que envolvem sinistralidade. A lógica do controle de sinistralidade é semelhante a de gerenciamento de risco, mas com objetivos voltados à saúde de funcionários e medidas preventivas.

As empresas criam planos de saúde sem visar lucro, e por isso muitas vezes oferecem uma cobertura até mais ampla do que a determinada pela ANS. Além disso, segundo dados da ANS (Agência Nacional de Saúde), a taxa de sinistralidade dos planos em geral é de cerca de 84%, ultrapassando 90% entre os de autogestão.

Isso significa que praticamente toda a receita dos planos é comprometida com o pagamento de assistências, o que representa um restante menor do que 10% para demais despesas, como impostos e folha de pagamento, que somam valores mais altos e podem gerar um prejuízo mensal.

Como a sinistralidade é a relação direta entre custo e receita, quanto mais elevada for a sua taxa, menor será o lucro da empresa. Isso porque a divisão de gastos é feita entre consultas, exames ou cirurgias.

Com a realização de procedimentos excessivos pelo plano de saúde, os colaboradores elevam os custos da operadora. Consequentemente, os reajustes comprometem a gestão financeira da organização. Ou seja, os custos de manutenção do convênio médico impactam todos os envolvidos - inclusive os próprios beneficiários.

Para direcionar a utilização eficiente dos planos de saúde e prevenir custos desnecessários, a gestão de sinistros deve contar com apoio e recursos de inteligência de dados e tecnologia para aplicar as ferramentas que já estão disponíveis no mercado.

Como controlar etapas dos processos de sinistro

Para realizar a gestão de sinistro, algumas rotinas são fundamentais para avaliar a taxa de sinistralidade. Geralmente, há um regulador que dá encaminhamento aos seguintes processos de avaliação do sinistro:

• Análise da taxa de sinistros na carteira e projeção de reajustes;
• Mapeamento de custos assistenciais;
• Estudo de oportunidades para inovação de benefícios em saúde;
• Revisão de políticas e fatores moderadores (como reembolso, coparticipação e franquia);
• Estruturação de campanha de benefícios flexíveis para saúde;
• Cálculo e avaliação de passivos pós-emprego;
• Avaliação da estratégia contábil com foco sobre os planos de saúde;
• Mapeamento da rede utilizada por região de beneficiários;
• Estudo de qualificação de Rede.

Como reduzir o índice de sinistralidade

São diversos fatores que influenciam o aumento do índice de sinistralidade. No entanto, com uma gestão de sinistro eficaz é possível analisar as causas de sinistro elevado e atuar de forma inteligente para gerar economia sem abrir mão da saúde dos colaboradores. Veja algumas estratégias:

Tenha a tecnologia como aliada

Existem muitas soluções inteligentes, como a da Wellbe, com grande capacidade de cruzamento de informações da população que utiliza o plano de saúde. Com esse tipo de ferramenta, é mais fácil identificar padrões de saúde entre funcionários para implementar programas de saúde voltados para necessidades específicas.

Além disso, com a cultura de dados também é possível identificar os principais grupos de risco de uma empresa para trazer ações de medicina preventiva, que auxiliam o público a construir hábitos saudáveis de vida.

Estimule a realização de exames preventivos

Essa é uma das formas mais efetivas para diminuir a taxa de sinistralidade, já que, por meio de exames preventivos, é mais fácil descobrir problemas de saúde, o seu estágio e medidas de contenção.

Com eles, a empresa também pode observar uma grande redução na taxa de absenteísmo. Isso porque, agindo de forma antecipada, os colaboradores têm mais saúde e não precisam se ausentar por conta de problemas inesperados.

Invista em um programa de gestão de saúde

Quando a empresa conta com a estruturação de um programa de gestão de saúde, se torna muito mais simples controlar a sinistralidade. Junto ao acompanhamento das necessidades dos colaboradores, um sistema eficiente direciona a empresa e os beneficiários aos recursos ideais. Assim, é possível evitar o desperdício em consultas e procedimentos.

O software da Wellbe oferece diversos serviços para o segmento de saúde suplementar, colaborando com a saúde de empresas e colaboradores por todo o Brasil. Confira algumas funcionalidades da nossa plataforma que podem auxiliar na redução da taxa de sinistros:

• Gestão de Saúde Populacional;
• Gestão de Atestados;
• Perfil Epidemiológico;
• Gestão de Riscos;
• Comitê de Saúde;
• Programas de Saúde.