O que é o rol exemplificativo?

No último mês, muito se falou sobre o rol exemplificativo após a aprovação do Projeto de Lei 2.033/2022, o qual derrubou a decisão do STJ de que o rol de procedimentos da ANS deveria ser interpretado como taxativo. Entretanto, você sabe o que tudo isso significa e como isso impacta diferentes partes da sociedade?

Enquanto beneficiários e setores de defesa ao consumidor comemoraram a sanção, o mercado da saúde suplementar demonstrou preocupação com a situação financeira do setor e como será a adaptação com essa decisão.

Para que você entenda no que essa situação implica, preparamos um artigo especial sobre o assunto. Continue lendo!

Como o rol de procedimentos era tratado anteriormente?

Antes da sanção do PL 2.033/2022 e da decisão do STJ, a interpretação sobre o rol de procedimentos da ANS era confusa. Enquanto a agência reguladora já o considerava como taxativo, o Judiciário o interpretava como exemplificativo na maioria dos casos judicializados.

Isso significa que os órgãos de justiça tratavam o rol como uma lista de cobertura mínima e, caso o médico responsável receitasse um tratamento ao paciente que estava fora do rol, a operadora deveria concedê-lo.

Entretanto, profissionais a favor da taxatividade do rol argumentavam que o rol exemplificativo interfere na livre concorrência entre operadoras e dificulta o acesso à saúde suplementar às camadas mais necessitadas e vulneráveis da população, já que o rol taxativo traria maior segurança jurídica e financeira ao setor.

- Leia também: Por dentro do rol taxativo da ANS

A reação contra o rol taxativo

Logo após as notícias sobre a decisão do STJ de que o rol de procedimentos da ANS era taxativo, as reações do público-geral foram instantaneamente negativas, com reclamações de órgãos em prol da defesa dos consumidores e protestos por parte de entidades em defesa de pessoas portadoras de doenças raras, as quais mais precisam de tratamentos não incluídos no rol.

Não demorou até que entidades se mobilizassem, resultando na criação e tramitação do PL 2.033/2022, que alteraria a Lei 9.656/1998 (também conhecida como Lei dos Planos de Saúde) e estabeleceria que o rol de procedimentos e eventos em saúde serviria apenas como referência básica para a cobertura dos planos privados de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Durante o mês de agosto de 2022, o projeto foi amplamente aprovado na Câmara de Deputados e no Senado, sendo sancionado pela presidência no final de setembro.

O que muda com o rol exemplificativo?

Agora a interpretação oficial é de que o rol de procedimentos é uma lista de cobertura mínima, ou seja, contém os procedimentos que as operadoras devem obrigatoriamente cobrir, mas caso seja receitado um tratamento não listado que cumpre as obrigações estabelecidas pelo PL 2.033/2022, a cobertura deve ser concedida ao paciente.

Entre as obrigações incluídas no PL 2.033/2022 para que um tratamento ou medicamento fora do rol seja coberto pelo plano de saúde, estão:

• eficácia do tratamento comprovada;
• ter autorização da Anvisa;
• ter recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS) ou de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.

*As entidades de renome internacional citadas no projeto de lei são a Food and Drug Administration, União Europeia da Saúde, Scottish Medicines Consortium (SMC); National Institute for Health and Care Excellence (Nice); Canada’s Drug and Health Technology Assessment (CADTH); Pharmaceutical benefits scheme (PBS); e Medical Services Advisory Committee (MSAC).