As últimas notícias sobre a sinistralidade geral dos planos de saúde assustaram tanto o setor, quanto os consumidores. Desde 2022, os números não vêm agradando quem acompanha o mercado de perto.

Mas você sabe por que as taxas estão tão altas? Além da inflação na economia, diversos fatores influenciam para que a taxa de sinistralidade fique acima do limite técnico, como a demanda reprimida da pandemia, atualização constante do rol de procedimentos, entre outros desafios que a saúde suplementar enfrenta há alguns anos.

Continue com a gente neste artigo para descobrir por que a sinistralidade dos planos de saúde está tão alta!

1. Demanda reprimida

Mesmo que o fim da emergência da pandemia do coronavírus tenha sido decretado pela OMS apenas recentemente, o SUS e os planos de saúde estão sofrendo com a demanda reprimida desde 2022, quando alguns procedimentos eletivos puderam ser retomados após os casos da doença diminuírem e a vacinação ter sido aplicada em boa parte da população.

Foram meses a fio com apenas procedimentos de caráter emergencial podendo ser realizados, o que fez com que consultas, exames e cirurgias eletivas, menos complexas ou que não eram urgentes sofressem um boom no momento em que foram liberadas.

Isso, é claro, sobrecarregou os sistemas de saúde público e privado, que mal tiveram as condições operacionais e financeiras necessárias para aguentar toda a demanda.

2. Novo rol de procedimentos

Quando falamos em “novo rol”, não quer dizer que ele tenha tido grandes mudanças ― seu conceito básico de ser como uma lista dos procedimentos cobertos pelos planos de saúde continua, mas algo muito importante foi alterado: sua atualização.

Até 2022, a atualização do rol de procedimentos era feita a cada 18 meses, incorporando as novas tecnologias que a comunidade e as instituições mais importantes do setor da saúde achavam pertinentes. Entretanto, em março de 2022, a atualização do rol de procedimentos passou a ser a cada 180 dias (prorrogáveis por 90 dias) ou de 120 dias (prorrogáveis por mais 60) no caso da inclusão de novos medicamentos. 

Isso faz com que o setor tenha que se adaptar rapidamente para poder proporcionar essas novas tecnologias aos beneficiários, as quais podem ser custosas o suficiente para impactar as operadoras de uma maneira fora de seu planejamento financeiro.

2.1 O rol exemplificativo

Ainda seguindo a linha do rol de procedimentos, você provavelmente acompanhou a saga do rol taxativo x rol exemplificativo em 2022, certo? Caso não tenha, vamos refrescar sua memória: a interpretação do rol de procedimentos foi mantida em aberto por muitos anos, com o setor o tratando como taxativo, ou seja, a lista de rol de procedimentos era final e as operadoras só poderiam cobrir os procedimentos nele incluídos, enquanto outros setores o interpretavam como exemplificativo, significando que o rol era uma lista de procedimentos mínimos e as operadoras poderiam cobrir outras tecnologias não incluídas nele conforme a necessidade do usuário.

A judicialização da saúde suplementar se dava muito por essa interpretação aberta ― enquanto operadoras argumentavam que a lista era final, beneficiários e entidades em defesa do consumidor argumentavam que a lista era mínima ― e dependendo do caso, alguns decidiam a favor das operadoras, enquanto outros decidiam a favor dos usuários.

Em junho de 2022, o STJ decidiu que a interpretação do rol deveria ser taxativa e que as operadoras não deveriam mais ser obrigadas a cobrir tratamentos fora da lista. Entidades em defesa ao consumidor reagiram e entre setembro e outubro, o governo sancionou o PL 2.033/22, que alterou a Lei dos Planos de Saúde e garantiu a interpretação exemplificativa do rol, derrubando a decisão do STJ.

Com isso, as operadoras precisam garantir agora procedimentos e medicamentos que não estejam incluídos no rol (mas que ainda precisam ter eficácia comprovada, autorização da Anvisa e recomendação do Conitec ou outra entidade internacional de renome), aumentando seus gastos exponencialmente e, consequentemente, aumentando a taxa de sinistralidade.

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