O custo dos reembolsos dos convênios para as operadoras

Os reembolsos dos convênios de saúde fazem parte do sistema como um todo. Afinal, eles garantem que os beneficiários recebam os cuidados médicos necessários, mesmo quando optam por serviços fora da rede credenciada. No entanto, essa prática pode trazer implicações significativas para as operadoras de saúde. 

Assim sendo, neste artigo vamos falar mais sobre como os reembolsos impactam o sistema como um todo, as suas consequências para as operadoras e os beneficiários e, também, boas práticas para minimizar esses impactos. Acompanhe!

O que são os reembolsos dos convênios?

Os reembolsos dos convênios são valores devolvidos aos beneficiários de planos de saúde quando estes utilizam serviços médicos fora da rede credenciada. De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), esse mecanismo visa garantir que os beneficiários tenham acesso a uma ampla gama de serviços médicos, mesmo que optem por prestadores não credenciados. No entanto, o reembolso é realizado de acordo com critérios específicos, que incluem a tabela de preços da própria operadora e os limites estabelecidos no contrato do plano de saúde.

Dessa forma, os reembolsos, embora necessários, podem se tornar um desafio se não forem administrados adequadamente. Abaixo falaremos melhor.

O impacto dos reembolsos dos convênios de saúde para as operadoras

Uma matéria recente publicada no O Globo reforça que, para reduzir custos, muitos planos de saúde têm oferecido contratos com opções mais restritas de reembolso e, em alguns casos, até sem essa possibilidade, permitindo que seus usuários usem apenas a rede credenciada. Entretanto, esses convênios têm, como atrativo, valores mais baixos.  

Também, paralelamente a essas mudanças nos planos de saúde, diversas seguradoras estão trabalhando mais a fundo com protocolos para evitar fraudes e/ou pagamentos indevidos. Ou seja, tudo em busca de encontrar um equilíbrio entre os gastos e os serviços oferecidos aos beneficiários.

Ainda de acordo com a matéria do O Globo, desde o último semestre de 2023, aumentaram as queixas dos beneficiários sobre a dificuldade de obter o reembolso dos atendimentos. Essas queixas estão principalmente relacionadas aos atendimentos regulares, como fisioterapia, psicoterapia e fonoaudiologia, que geram mais volume de pedidos de reembolso. 

Por fim, vale reforçar que os reembolsos dos convênios podem representar um custo significativo para as operadoras de saúde. Afinal, quando um beneficiário opta por um prestador fora da rede, os valores cobrados podem ser mais altos do que os acordados com prestadores credenciados. Isso ocorre porque as operadoras negociam preços mais competitivos com suas redes para controlar custos. Assim sendo, reembolsar procedimentos fora dessa rede pode aumentar as despesas operacionais.

Um exemplo prático pode ser observado em procedimentos cirúrgicos. Enquanto uma cirurgia realizada por um médico credenciado pode ter um custo previamente acordado, o mesmo procedimento fora da rede pode custar duas ou três vezes mais. Isso ocorre porque os médicos e hospitais fora da rede não estão vinculados aos contratos e às negociações estabelecidas pelas operadoras.

- Veja também: Reembolso no plano de saúde: como prevenir fraudes

Efeitos sobre os beneficiários

Para os beneficiários, a possibilidade de solicitar reembolsos proporciona maior liberdade de escolha, permitindo que optem por prestadores de sua confiança, mesmo que não façam parte da rede credenciada. No entanto, essa liberdade vem acompanhada de alguns desafios.

Primeiramente, o processo de solicitação de reembolso pode ser burocrático e demorado, exigindo que os beneficiários arquem com os custos iniciais dos serviços e aguardem o reembolso, que pode não cobrir a totalidade dos gastos. Além disso, se as operadoras aumentarem os custos dos planos de saúde para compensar os altos valores dos reembolsos, os beneficiários podem enfrentar dificuldades para manter seus convênios.

Outro ponto é a possível desmotivação dos beneficiários em utilizar serviços fora da rede credenciada. Isso devido à complexidade do processo de reembolso e à incerteza sobre o valor que será reembolsado. Então, é possível que haja uma subutilização dos serviços disponíveis e, em alguns casos, ao adiamento de cuidados médicos necessários.

Consequências para a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar

O impacto financeiro dos reembolsos pode comprometer a sustentabilidade das operadoras de saúde a longo prazo. Afinal, aumentos constantes nos custos operacionais forçam as operadoras a repensarem suas estratégias de precificação e, muitas vezes, repassar esses custos aos beneficiários através de reajustes nas mensalidades dos planos de saúde. 

Esse ciclo pode tornar os planos de saúde menos acessíveis para a população, potencialmente reduzindo o número de beneficiários e enfraquecendo a base financeira das operadoras.

Além disso, a necessidade de reembolsar valores elevados pode prejudicar a previsibilidade financeira das operadoras. Então, essa imprevisibilidade dos custos dificulta a elaboração de orçamentos precisos e a gestão eficaz dos recursos financeiros. O resultado pode ser o déficit financeiro e a necessidade de ajustes frequentes nos valores cobrados dos beneficiários.

Estratégias para mitigar os custos dos reembolsos dos convênios

Para equilibrar os custos dos reembolsos e garantir a sustentabilidade financeira, as operadoras de saúde podem adotar algumas estratégias, como:

Negociação com prestadores fora da rede 

Estabelecer acordos com prestadores que frequentemente são escolhidos pelos beneficiários pode ajudar a obter preços mais competitivos, mesmo fora da rede credenciada. Então, isso pode reduzir os valores dos reembolsos e controlar os custos operacionais.

Educação dos beneficiários

Informar os usuários sobre os benefícios de utilizar a rede credenciada e os possíveis custos adicionais ao optar por prestadores fora da rede é essencial. Afinal, beneficiários bem informados tendem a fazer escolhas mais conscientes, o que pode reduzir a frequência e os valores dos reembolsos.

Melhoria e ampliação da rede credenciada

Investir na ampliação e na melhoria da rede de prestadores credenciados pode tornar mais atrativo para os beneficiários utilizarem os serviços dentro da rede. Aliás, vale lembrar que uma rede credenciada abrangente e de qualidade reduz a necessidade de buscar serviços fora dela.

Análise de padrões de uso

Utilizar dados e análises para identificar tendências e padrões de uso fora da rede credenciada permite às operadoras ajustarem suas estratégias de negociação e gestão. Então, cabe às operadoras compreender os motivos pelos quais os beneficiários optam por serviços fora da rede e, a partir disso, implementar medidas corretivas eficazes.

Por fim, podemos compreender que um sistema de reembolso bem gerenciado beneficia a todos os envolvidos, assegurando que os beneficiários tenham acesso a cuidados de saúde de qualidade sem comprometer a sustentabilidade das operadoras de saúde. Entretanto, para que isso aconteça, é preciso que todas as partes trabalhem em conjunto para encontrar soluções que garantam a eficiência e a equidade do sistema de saúde suplementar no Brasil. Ou seja: que as operadoras busquem oferecer uma rede credenciada qualificada e abrangente e, também, que os beneficiários utilizem de boas práticas para manter o equilíbrio do plano de saúde como um todo.

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