NIPs: como as mudanças no cálculo impactam operadoras

Nos últimos meses, as operadoras de planos de saúde foram surpreendidas por uma mudança significativa promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A revisão no cálculo das Notificações de Intermediação Preliminar (NIPs) não apenas alterou a maneira como as operadoras são monitoradas, mas também gerou uma série de implicações regulatórias, operacionais e estratégicas que exigem adaptação rápida e eficaz.

Diante desse cenário, entender as novas regras e seus impactos se tornou importante para garantir a conformidade e a sustentabilidade do setor.

Mas, afinal, o que são as NIPs e por que elas são tão importantes?

Antes de mais nada, é essencial compreender o papel das NIPs no contexto da saúde suplementar. Em resumo, a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) é uma reclamação registrada pelos beneficiários junto à ANS com o objetivo de resolver conflitos diretamente com a operadora, sem a necessidade de processos administrativos ou judiciais mais complexos.

Assim, a NIP funciona como uma ferramenta de mediação, promovendo soluções rápidas e eficazes para problemas como negativas de cobertura, atrasos em atendimentos ou dificuldades no acesso aos serviços contratados.

Além disso, as NIPs não são apenas um instrumento de mediação. Elas também servem como um dos principais insumos utilizados pela ANS para identificar falhas assistenciais nas operadoras, ou seja, elas atuam diretamente como um termômetro da qualidade do serviço prestado. Portanto, o volume e a resolutividade dessas notificações têm impacto direto na reputação, na gestão e, mais importante, na regulação das operadoras.

Quais foram as mudanças e o que motivou essa reestruturação?

Até recentemente, o cálculo do índice de monitoramento das operadoras era feito com base nas NIPs analisadas por fiscais da ANS. Isso significava que, mesmo após o beneficiário informar que não estava satisfeito com a resposta da operadora, um fiscal avaliava se a reclamação tinha fundamento antes de ela ser incorporada ao cálculo. No entanto, esse modelo apresentava uma limitação importante: não refletia adequadamente o risco de operadoras com alto volume de reclamações, uma vez que muitas demandas eram descartadas na análise técnica.

Por esse motivo, durante a 608ª Reunião Ordinária da Diretoria Colegiada da ANS, realizada em 1º de julho de 2024, foi aprovada uma nova metodologia de cálculo. A partir de agora, serão consideradas automaticamente 50% das NIPs que os beneficiários classificarem como “não resolvidas”. Em outras palavras, a análise prévia dos fiscais foi eliminada, e a percepção do beneficiário passa a ter peso ainda maior no processo.

Essa alteração entrou em vigor oficialmente em fevereiro de 2025, contemplando o ciclo de avaliação do 4º trimestre de 2024. Ou seja, as operadoras já devem, desde agora, ajustar suas estratégias de atendimento e gestão de reclamações, uma vez que os efeitos práticos da mudança são iminentes.

Impactos diretos para a gestão e compliance das operadoras

Sem dúvida, uma das principais consequências dessa reestruturação é o aumento da exposição das operadoras ao julgamento dos beneficiários. Como agora a insatisfação declarada pelos usuários entra automaticamente no cálculo do índice de monitoramento, é importante que as operadoras garantam respostas técnicas adequadas e um atendimento que gere real satisfação ao beneficiário.

Ademais, com a mudança, cresce o risco de aplicação de multas. Vale lembrar que, atualmente, as penalidades para NIPs relacionadas à ausência de cobertura assistencial – uma das reclamações mais recorrentes – giram em torno de R$ 80 mil por ocorrência. Portanto, além do impacto reputacional, há também um impacto financeiro que pode comprometer seriamente a operação de empresas que não se adaptarem rapidamente.

Outro ponto relevante é a possibilidade de aceleração na instauração de programas de fiscalização, como o Prass (Plano de Recuperação Assistencial). Esse programa, destinado a operadoras com índices preocupantes, pode acarretar medidas corretivas intensas, comprometendo a capacidade operacional e, consequentemente, a competitividade no mercado.

Riscos regulatórios ampliados: intervenção e suspensão de produtos

Além dos impactos mencionados, há ainda riscos mais severos. Por exemplo, se uma operadora não cumprir as exigências estabelecidas no Prass, a ANS pode adotar medidas como intervenção direta na gestão da empresa ou até mesmo determinar a transferência compulsória de sua carteira de beneficiários para outras operadoras.

Além disso, a suspensão da comercialização de produtos é outra sanção que pode ser aplicada, afetando diretamente a capacidade de crescimento e a sustentabilidade financeira das operadoras. Em última análise, tais medidas visam proteger os direitos dos consumidores e garantir que todas as empresas do setor operem conforme padrões mínimos de qualidade e conformidade regulatória.

Desafios na adaptação às novas regras

Diante de tantas mudanças e possíveis implicações, não restam dúvidas de que as operadoras enfrentam um grande desafio. Primeiramente, é necessário revisar protocolos de atendimento, treinamento de equipes e fluxos internos de resolução de reclamações. Afinal, qualquer falha nesse processo pode culminar em NIPs não resolvidas e, consequentemente, em penalidades.

Outro desafio relevante é a mudança de mentalidade. Até então, muitas operadoras priorizavam a resposta técnica às NIPs, considerando que a avaliação do fiscal seria o filtro final. Contudo, com a nova metodologia, a percepção do beneficiário se torna central. Portanto, é imprescindível desenvolver abordagens mais empáticas, transparentes e orientadas à satisfação do cliente.

Estratégias para minimizar impactos e garantir conformidade

Apesar dos desafios, existem estratégias que podem ser adotadas para minimizar impactos e garantir a conformidade com as novas exigências. Em primeiro lugar, investir em canais próprios de atendimento pode ser uma saída eficaz. Ao resolver as demandas dos beneficiários antes que se transformem em NIPs, a operadora reduz significativamente o risco de autuações e multas.

Além disso, é altamente recomendável a implementação de programas de autorregulação. Esses programas, além de promoverem maior alinhamento com as diretrizes da ANS, possibilitam uma gestão mais responsável e eficiente das demandas assistenciais, fortalecendo a imagem da operadora no mercado.

Outro ponto importante é a análise constante dos indicadores de satisfação dos beneficiários. Com ferramentas adequadas, é possível identificar pontos críticos na jornada do cliente e atuar proativamente, evitando que pequenas falhas se tornem grandes problemas.

Por fim, a capacitação contínua das equipes que lidam diretamente com os beneficiários deve ser uma prioridade. Equipes bem preparadas são capazes de oferecer soluções rápidas e adequadas, aumentando a satisfação do usuário e, por consequência, diminuindo o número de NIPs não resolvidas.

Em suma, a mudança no cálculo das NIPs representa um divisor de águas para o setor de saúde suplementar. Embora traga desafios consideráveis, também abre espaço para que as operadoras se reinventem, melhorem seus processos e coloquem o beneficiário no centro das suas estratégias.

Portanto, mais do que nunca, é importante que as operadoras estejam atentas às novas exigências, ajustem suas práticas e invistam em ações preventivas. Afinal, em um mercado cada vez mais regulado e competitivo, garantir a conformidade não é apenas uma obrigação legal, mas também uma questão de sobrevivência e sustentabilidade a longo prazo.