Tipos de fraudes nos planos de saúde: conheça os principais

A fraude nos planos de saúde é um dos principais desafios enfrentados por operadoras, corretoras e empresas, afetando a credibilidade do setor e também impactando diretamente os custos e a qualidade dos serviços prestados.

Fraudes podem ocorrer em diversas formas, desde a manipulação de dados até a utilização indevida de serviços, comprometendo a sustentabilidade das operadoras e aumentando os custos para os beneficiários. Continue lendo!

O impacto das fraudes no setor de saúde

O setor de saúde no Brasil é um dos mais importantes e, ao mesmo tempo, um dos mais vulneráveis à prática de fraudes. Afinal, estima-se que fraudes no setor de saúde podem representar até 10% dos custos totais das operadoras de planos de saúde, o que resulta em prejuízos bilionários.

Isso ocorre porque as fraudes não apenas aumentam os custos operacionais das empresas, mas também afetam a qualidade do atendimento aos pacientes, geram insegurança jurídica e podem prejudicar a confiança do consumidor nas operadoras de planos de saúde.

Além disso, fraudes em planos de saúde podem envolver tanto pessoas físicas (como beneficiários ou prestadores de serviço) quanto jurídicas (como empresas fraudulentas ou até mesmo prestadores de serviços de saúde). 

Entretanto, independentemente do tipo, as fraudes prejudicam a cadeia produtiva, elevando os custos operacionais e, consequentemente, os valores dos planos, impactando todos os envolvidos.

Principais tipos de fraudes nos planos de saúde

Fraude por prestadores de serviços de saúde

Uma das formas mais comuns de fraude no setor de planos de saúde ocorre por meio dos prestadores de serviços de saúde, como médicos, clínicas, hospitais e laboratórios. Essas fraudes podem se manifestar de diversas maneiras, como:

Cobranças Indevidas

Prestadores de serviços de saúde podem cobrar por procedimentos que não foram realizados ou por serviços que não são necessários para o paciente. Dessa forma, isso inclui desde consultas e exames desnecessários até tratamentos que nunca aconteceram.

Alteração de faturas

Muitas vezes, as faturas são manipuladas para incluir valores exagerados ou procedimentos adicionais não realizados, a fim de aumentar o valor pago pela operadora.

Fraude na classificação de procedimentos

Prestadores de serviços podem realizar um procedimento de baixo custo, mas classificá-lo de forma incorreta, atribuindo-lhe um código de procedimento mais caro, para obter um reembolso maior da operadora.

Essas fraudes são particularmente difíceis de detectar, uma vez que muitas vezes envolvem o conhecimento especializado dos prestadores de serviços de saúde, que sabem como manipular o sistema para obter pagamentos indevidos.

Fraude por beneficiários de planos de saúde

Os beneficiários de planos de saúde também podem ser responsáveis por fraudes, seja por meio da falsificação de documentos ou pela utilização indevida dos serviços médicos. As fraudes mais comuns cometidas pelos beneficiários incluem:

Falsificação de dados

Beneficiários podem falsificar documentos, como atestados médicos, para obter cobertura para serviços que não foram realmente prestados.

Uso Indevido de cartões de identificação

Em alguns casos, o beneficiário pode emprestar ou vender seu cartão de identificação para outras pessoas, permitindo que estas utilizem os serviços do plano de saúde de forma irregular.

Fraude na autorização de procedimentos

Outro tipo de fraude ocorre quando o beneficiário solicita a autorização para procedimentos médicos que não são necessários ou que não correspondem à sua condição real, gerando custos adicionais para a operadora.

Essas fraudes, embora em menor escala do que as cometidas por prestadores de serviços, ainda podem causar prejuízos significativos, especialmente quando envolvem uma grande quantidade de beneficiários.

Fraude por empresas prestadoras de serviços

As empresas terceirizadas que prestam serviços para operadoras de planos de saúde também podem ser responsáveis por fraudes. Algumas das práticas fraudulentas mais comuns incluem:

Faturamento indevido de serviços

Empresas terceirizadas podem faturar por serviços que não foram realmente prestados ou cobrar por serviços que não correspondem à realidade do contrato firmado com a operadora.

Manipulação de dados

Algumas empresas podem manipular dados relacionados aos custos de serviços, a fim de receber valores maiores do que o devido. Isso pode incluir a alteração de preços ou a inclusão de serviços adicionais não contratados.

Fraude no sistema de auditoria

Empresas terceirizadas responsáveis pela auditoria de contas podem realizar fraudes ao aprovar faturas falsas ou exageradas, permitindo que a operadora de saúde pague por serviços não realizados.

Esse tipo de fraude pode ser mais difícil de identificar, já que envolve empresas intermediárias que atuam de forma autônoma, mas sua detecção é importante para evitar prejuízos financeiros.

Fraude no processo de sinistralidade

A sinistralidade é um indicador importante para as operadoras de planos de saúde, pois representa o valor gasto com atendimentos médicos em relação ao valor arrecadado com as mensalidades dos beneficiários.

Quando a sinistralidade é excessiva, pode ser um sinal de fraude no processo de utilização dos serviços médicos. Alguns exemplos de fraudes neste contexto incluem:

Uso excessivo de serviços

Quando os beneficiários utilizam de forma exagerada os serviços de saúde, sem necessidade real, a sinistralidade aumenta, comprometendo o equilíbrio financeiro da operadora.

Fraude na gestão de custos

Empresas fraudulentas podem manipular os dados de sinistralidade para apresentar um índice de custos menor do que o real, com o objetivo de encobrir a verdadeira situação financeira da operadora.

Esses tipos de fraude são complexos e exigem um monitoramento rigoroso e contínuo para evitar que prejudiquem a saúde financeira das operadoras de planos de saúde.

Como a Wellbe pode ajudar a monitorar dados e evitar prejuízos

A Wellbe é uma plataforma que utiliza tecnologia de ponta para monitorar dados de saúde, detectar padrões suspeitos e prevenir fraudes. Através de um sistema integrado de inteligência artificial, a Wellbe oferece uma série de ferramentas que auxiliam operadoras e corretoras a:

1. Monitorar transações em tempo real: a plataforma da Wellbe permite que todas as transações realizadas nos planos de saúde sejam analisadas em tempo real, identificando padrões anômalos e suspeitos que podem indicar a ocorrência de fraudes.

2. Auditar faturas de forma eficiente: com a ferramenta de auditoria da Wellbe, é possível realizar uma verificação automatizada das faturas de prestadores de serviços de saúde, identificando inconsistências ou cobranças indevidas.

3. Detectar fraudes por beneficiários: a Wellbe também utiliza algoritmos para identificar comportamentos fraudulentos por parte dos beneficiários, como a utilização indevida de cartões de identificação ou a solicitação de serviços desnecessários.

4. Analisar padrões de sinistralidade: a plataforma oferece ferramentas que permitem analisar a sinistralidade dos planos de saúde, ajudando a detectar possíveis fraudes no uso excessivo de serviços médicos ou na manipulação de dados financeiros.

Ao implementar soluções como as da Wellbe, as operadoras de planos de saúde podem reduzir significativamente os prejuízos causados por fraudes, garantindo que os recursos sejam usados de maneira eficiente e que os beneficiários recebam o atendimento de qualidade que merecem.